American Society of Hematology (ASH), Orlando, Florida, 4-7 december 2010

Hotellet i Orlando välkomnar oss med ”dreaming of a white christmas” i högtalarna och rosablinkande renar på den gröna gräsmattan.

Några av dagarnas höjdpunkter:
 
VTE och cancer:

Agnes Y Y Lee, Vancouver, Canada.
Huvudbudskapet var att LMH är förstahandsalternativet vid profylax och behandling av VTE vid cancersjukdom pga. bättre effekt och säkerhet jämfört med waranbehandling. Hon framhåller vikten av att använda Risk Assessment Models (RAM`s) inkluderande patientkarakteristika (ålder, tid VTE, funktionsstatus, BMI, inneliggande-poliklinisk), be-handlingskarakteris¬tika (kirurgi, cellgiftsbehandling, centralvenös infart, thalidomide) och cancerkarakteristika (adeno¬carcinom, stadium). Många cancerpatienter har nytta av post-op LMH-profylax upp till 4 veckor post-op. Det finns nu bra evidens för att LMH förhindrar relevant VTE på polikliniska cancerpatienter med pågående cytostatikabehandling. Dosen bör sannolikt vara högre än sedvanlig profylaxdos men den optimala doseringen, durationen och vilken patientkategori som har störst nytta återstår att definiera.
Vid recidiv av VTE under pågående behandling finns beprövad erfarenhet att byta till LMH om patienten står på waran och att öka dosen med 25-50% om patienten redan står på LMH i terapeutisk dos. Om patienten inte erhåller symtomlindring inom 1 vecka ökas LMH-dosen ytterligare med målvärde för anti-Xa på 0,8-1,0 för tvådosförfarande samt 1,6-2,0 för endosförfarande.

A A Khorana, .
Prospektiv validering av ett risk-score för VTE under cytostatikabehandling.
Man tilldelar patienter med GI eller pankreascancer 2 p, 1 p om man har cancer i lungan, lymfan, gyn-sfären, blåsan eller testikelarna. Vardera 1 p vid trombocytemi, leukocytos, anemi eller BMI >35. 30 patienter med hög risk (3 p eller högre) följdes upp under 16 veckor med veckovisa UL-us och lungembolier som upptäcktes på restaging CT inklude-rades också. 27%  av högriskpatienterna (3 p eller högre) drabbades av VTE. Man drar slutsatsen att denna siffra tom är högre än för patienter med ”acute medical illness” och att man därför bör överväga trombosprofylax till dessa patienter.

M L Louzada, Canada.
Prospektiv validering av riskscore för recidiv av VTE under pågående antikoagulation hos cancerpatienter och identifierat följande riskfaktorer som viktiga. Tidig VTE, lung- och pan¬kreascancer, avancerad cancersjukdom samt kvinnligt kön. Lågriskpatienter kan kanske avsluta behandlingen efter 3-6 månader trots aktiv cancersjukdom? Post-op VTE verkar inte ha lägre recidivrisk jämför med oprovocerad VTE hos cancerpatienter.

S Siragusa, Italien. Cancer-DACUS study.
Förekomst av residualventrombos (RVT) utvärderades efter 6 månaders behandling hos patienter med cancer.
Om RVT-, avslutades behandlingen - <3% fick recidiv under uppföljningen.
Om RVT+ (70% av alla patienter), randomiserades hälften till fortsatt behandling och hälften till utsättning. 14 patienter (22%) fick recidiv men av de som fortsatte behand-lingen fick 5% major bleeding vilket tog ut fördelarna med fortsatt behandling. Det rikta-des också kritik mot svårigheten att standardisera ultraljudsdiagnostiken för RVT.

Den gravida patienten: Marc Rodger, Ottawa, Canada

Profylax:
Bristfälligt vetenskapligt underlag, endast 236 patienter i RCT vid postpartum-profylax jämfört med med 65 000 vid postortopedisk profylax. Patientgrupper där profylax skall övervägas är:
1. postpartum efter kejsarsnitt och ytterligare riskfaktor
2. tidig VTE, framförallt idiopatisk eller om tidigare VTE varit provocerad av en tem-porär riskfaktor men med förekomst av trombofili
3. patienter som står på waran sedan tidigare och har haft VTE den senaste månaden bör sätta ut waran till förmån för terapeutisk dos LMH, om VTE >1 månad sedan bör ¾ dos LMH vara tillräckligt (jämför CLOT-studien på cancerpatienter).

Diagnostik:
Eftersom gravida kvinnor i större utsträckning kan ha isolerad iliacatrombos har ult-raljudsdiagnostik en sämre sensitivitet. Han rekommenderar därför MR-angiografi eller flebografi med avskärmning mot fostret på kvinnor med hög klinisk sannolikhet eller po-sitivt D-dimer och negativt UL, för alla andra rekommenderas seriellt UL dag 3 och 7.

Vid misstanke om lungemboli rekommenderas lungscintigrafi som förstahandsmetod om bilateralt UL är negativt. Argumentet är att prevalensen av lungemboli hos gravida kvinnor med misstänkt lungemboli är mycket låg (<6%) och man kan därigenom med en negativ perfu¬sionsscintigrafi utesluta lungemboli hos en mycket stor del av kvinnorna med minimal strålning samt att man undviker den risk för överdiagnostik som finns med CT-metoden avseende små lungembolier.

Behandling:
Vid VTE under graviditet verkar LMH vara en säker och effektiv behandling. Han rekom-menderar att man de första veckorna doserar efter anti-Xa men att man efter 3-4 veckor kan gå ned till ¾ dos under resterande graviditet + 6 veckor postpartum utan anti-Xa-monitorering. Om VTE < 2 veckor före förlossning rekommenderas insättning av vena cavafilter, byte till ofraktionerat heparin, inducerad förlossning efter tillfällig reverse-ring/utsättning av heparinet. Om VTE 2-4 veckor före förlossning behövs ej vena cavafil-ter, men i övrigt som ovan.

Antikoagulantia och ASA vid upprepade missfall: S Bates, Hamilton, Canada

Kvinnor med upprepade konsekutiva missfall bör screenas för förekomst av antifosfolipid-ak. Det finns visst stöd för att kombinationen ASA+ LMH ökar chansen för lyckat utfall hos dessa kvinnor. Man kan inte heller utesluta att kvinnor med upprepade konsekutiva missfall och hereditär trombofili kan ha nytta av denna behandling men det vetenskapliga underlaget är svagt.

Waran jämfört med nya antikoagulantia: Jack Ansell, NY, USA

Han påpekar att Rivaroxaban har en fördel jämfört med waran och dabigatran vid start av behandling mot DVT eftersom LMH ej behövs. Samtliga hittills publicerade studier uppvisar time in terapeutic range (TTR) på nivåer långt under de svenska (ca 60% jäm-fört med ca 80%) och de eventuella vinsterna i blödningsbenägenhet blir då små. En post-hoc-analys av Active W (clopidogrel+ASA vs waran) för strokeprofylax vid förmaks-flimmer har visat att vinsten med waranbehandling försvann hos patienter med TTR <65%.
Han tror att waran fortsatt kommer att ha en plats i behandligsarsenalen bl.a. för patien-ter med mekaniska klaffar, patienter med dålig compliance och för patienter som recidi-verar under pågående behandling med de nya antikoagulantia.

Konvertering från andra antikoagulantia:
Bipacksedeln (medication guide) till dabigatran i USA rekommenderar att man skall starta dabigatranbehandling 0-2 tim före nästa planerade dos av LMH hos patienter som står på kontinuerlig LMH-behandling eller samtidigt som heparininfusionen stängs av. Vid övergång från waranbehandling påbörjas dabigatranbehandlingen när pk (INR) är <2.

Konvertering till andra antikoagulantia:
Vid övergång från dabigatran till LMH skall man vänta 12 tim efter senaste dabigatranin-taget om GFR >30 eller 24 tim om GFR <30. Vid övergång till waran börjar man med waran 3 d före dabigatranutsättning vid normal njurfunktion, 2 d före vid GFR 30-50 och 1 d vid GFR 15-30.

Hembehandling av patienter med lungemboli: W. Zondag. Hestia study, Holland.

581 konsekutiva patienter med hemodynamiskt stabil lungemboli inkluderades i en pro-spektiv icke randomiserad interventionsstudie.
243 patienter behövde inneliggande vård pga. syrgasbehov, njur- eller leverfunktions-nedsättning, samsjuklighet, hög blödningsrisk eller psykosociala faktorer. Resterande patienter behandlades polikliniskt knutna till en ”outpatient AVK-clinic” och kom på åter-besök till läkare efter 1 och 3 v. Uppföljningstiden var 3 månader. Ca 2% i hembehand-lingsgruppen fick recidiv av VTE. Hon drog slutsatsen att hembehandling verkar vara ett säkert alternativ hos ca hälften av lungembolipatienterna men att RCT behövs.

Reversering av LMH, UFH och fondaparinux: R Scott

Fas I-studie av en syntetisk salicylamide som i in vitro och i djurstudier har visat lovande resultat för reversering av heparin OCH fondaparinux. Det finns hållpunkter för att sub-stansen är effektivare än protamin.

Kongressen avslutas i ett köldslaget Florida, förlamat av minusgrader. Tidningarna rap-porterar om apelsinsodlare som är oroliga över att kölden skall ta årets skörd. Trots väd-ret har ”The Sunshine State” dock visat upp många goda sidor bl.a. en mkt givande kon-gress i hematologi.

Johan Elf, VO akutsjukvård, Skånes Universitetssjukhus, Lund

2010-12-27